Eine Brustverkleinerung auf Kosten der Krankenkasse ist ein langer und schwieriger Weg. SoVD-Mitglied Frau X bekam trotz guter Gründe eine Absage vom Kostenträger und wandte sich darauf an die Sozialrechtsberatung des SoVD Hessen. Juristin Sigrid Jahr kämpfte erfolgreich für das Mitglied.

Frau X litt schon seit Jahren seelisch und körperlich stark unter ihren großen Brüsten. Daher beantragte sie, mit Unterstützung ihres Hausarztes, eine Brustverkleinerung bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Die lehnte den Antrag ab. Die Krankenkasse war der Auffassung war, dass ein Zusammenhang zwischen Größe und Gewicht der Brust einerseits und den orthopädischen Beschwerden der Versicherten andererseits nicht belegt worden sei. Die ärztlicherseits festgestellte Makromastie (sehr große Brust) und die Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates mit bestehender Schmerzproblematik sowie das vorliegende Übergewicht könne auch anderweitig therapiert werden. Für eine Bewilligung müsse aber ein krankheitswertiger Befund im Sinne des SGB V vorliegen. Diese Voraussetzungen erfülle ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand.

Sigrid Jahr, Sozialjuristin des SoVD Rheinland-Pfalz, nahm sich des Falles an und stellte bei Durchsicht der Unterlagen fest, dass ärztlicherseits sogar bei einer Brust ein Verdacht auf eine bösartige (maligne) Veränderung vorlag, was aber seitens der Krankenkasse nicht beachtet worden war. Frau Jahr belegte im Widerspruchsverfahren, dass Frau X schon alle Möglichkeiten wahrgenommen hatte: orthopädische und physiotherapeutische Behandlungen sowie Ernährungsberatung. Das von der Krankenkasse vorgetragene Argument, Abnehmen würde auch einen Abbau von Fettgewebe in der Brust und damit eine Brustgewichtsreduktion nach sich ziehen, entbehre jedweder wissenschaftlich bewiesenen Grundlage. Das definierte Bild von „Über- und Untergewicht“ unterliege einzig und allein dem Wandel der zeitgenössischen Auffassung und habe nicht immer mit Krankheit oder mangelnder Disziplin zu tun.

Um argumentativ im Vorverfahren zu siegen und im Hinblick auf den Malignitätsverdacht im Befund empfahl Sigrid Jahr Frau X, sich nochmals ärztlich untersuchen zu lassen. Hierbei bestätigten die Ärzte nicht nur den Befund, sondern rieten zur sofortigen Operation. Aufgrund der Dringlichkeit der Operation und des nun krankheitswertigen Befundes war die medizinische Indikation eines plastisch-chirurgischen Eingriffs an Brüsten nun endgültig gegeben. Mit diesen Argumenten kontaktierte Frau Jahr nachdrücklich die Krankenkasse, die dann schließlich auch eine Zusage zur Kostenübernahme der geplanten Operation abgab.

Dank der Hilfe der SoVD-Sozialrechtsberatung blieben Frau X nicht nur erhebliche Kosten und ein eventueller Krebsbefall erspart, sie kann jetzt auch endlich körperlich beschwerdefrei und seelisch zufriedener leben.